Conflitto di interesse e gruppi di interesse speciale

Pubblicato da Redazione il 16 Aprile 2003
Rubrica:

Tratto da: Osservatorio Italiano Salute Mentale

Psychotherapy and Psychosomatics
vol. 70, n. 1, gennaio-febbraio 2001 (Karger)
di Giovanni A. Fava, Professore di Psicologia Clinica all'Università di Bologna

(Editoriale)

Conflitto di interesse e gruppi di interesse speciale

Il farsi di una contro-cultura

L'interesse sul problema del conflitto d'interessi cresce nelle pubblicazioni mediche. L'espressione è molto usata, ma può avere significati diversi. Qui ci occupiamo di quando un individuo occupa due ruoli, uno dei quali lo pone in posizione di abusare dell'altro. Ad esempio, quando un ricercatore ha un interesse finanziario nel campo dove svolge la ricerca.

Per comprendere il problema, sarà utile una prospettiva storica sui tre stadi del dibattito.

La negazione del problema

Le maggiori pubblicazioni mediche sono responsabili per aver ignorato il pericolo creato dal conflitto d'interessi. Solo nel 1992 nella rivista Annals of Internal Medicine ci fu un'indagine sull'effetto della pubblicità delle case farmaceutiche. Fu evidente che la pubblicità di un farmaco, che appariva su di un'intera pagina delle 10 più importanti riviste mediche, conteneva affermazioni che inducevano i medici a prescriverlo impropriamente, o perché il farmaco non era stato sufficientemente provato, o perché esistevano alternative più efficaci, meno costose e meno pericolose per il malato.

Le implicazioni dello studio fatto da Wilkes e altri furono ignorate. La negazione del problema continuò anche dopo il secondo importante studio sul conflitto d'interesse, sempre nel 1992, e apparso su questa rivista. In esso, Krimsky e altri, analizzando 789 articoli di scienziati di università del Massachusetts pubblicati in riviste scientifiche prestigiose nel 1992, trovarono una massiva presenza di interessi corporativi nelle pubblicazioni scientifiche. Ma i direttori delle riviste scientifiche continuarono a minimizzare il problema (vedi Nature).

Una parziale consapevolezza

Negli anni '90, furono i mass media a dare l'allarme sui pericoli del conflitto d'interessi in medicina. Come lo scandalo collegato a un farmaco per l'ipertensione (TPA) che cominciò a danneggiare la credibilità dei dati scientifici. A questo seguirono innumerevoli episodi simili; uno dei più pubblicizzati fu la raffica di rapporti e d'investigazioni governative in seguito alla morte di un volontario nell'esperimento sulla terapia genetica. Fatti come quelli che portarono alle dimissioni dell'editore del New England Journal of Medicine contribuirono a dare l'allarme alla comunità scientifica. Nel frattempo, i risultati di altre investigazioni cominciarono ad essere pubblicati. Ad esempio Glassman e altri dimostrarono che certe prestigiose organizzazioni mediche (ritenute "non-profit") come quelle che pubblicano il Journal of the American Medical Association e il New England Journal of Medicine, sono in pratica finanziate dall'industria farmaceutica. Il titolo dell'editoriale che appare sulla stessa rivista si commenta da sé: "Non mordere la mano che ti dà da mangiare", dove Lexchin esprime preoccupazione sui rapporti tra l'OMS (l'Organizzazione Mondiale della Sanità) e l'industria farmaceutica. L'OMS ha recentemente promulgato direttive per diagnosi e trattamento dell'ipertensione essenziale, con l'International Society of Hypertension; direttive aspramente criticate in una lettera firmata da quasi 900 tra medici e scienziati, per essere basate su esperimenti finanziati dall'industria farmaceutica.

Come è stato dimostrato per la diagnosi della depressione e l'uso degli antidepressivi, il trucco è chiaro: convincere il maggior numero di individui ad usare un certo medicinale, sia forzando il numero delle condizioni per le quali se ne pubblicizzano gli effetti benefici, sia incoraggiandone l'uso preventivo.

Il sottotitolo di un altro studio parla da sé: "Is a gift ever just a gift?". Lo studio documenta il rapido aumento di ricette per un farmaco prodotto dalla casa farmaceutica che sponsorizza (e paga i viaggi dei medici partecipanti) un evento educativo.

(...) «L'irrazionale comportamento di medici, che prescrivono medicinali prodotti dalle case farmaceutiche che fanno loro regali, è l'opposto di quello che i pazienti e la società si aspettano da noi», commenta Wilkes. E quando non c'è più fiducia, il medico perde il suo potere di curare.

La nascita di gruppi d'interesse speciale

Finora, il problema del conflitto d'interessi è stato concettualizzato in termini un po' ingenui. Lo scenario rappresenta l'industria corporativa (i cattivi) che fa sempre più pressione sui medici (vittime innocenti), con le riviste mediche (i buoni) che cercano di proteggere sia i medici che i pazienti. I patetici risultati degli sforzi di limitare il fenomeno riflettono l'inadeguatezza di questo scenario. Il problema è capire se gli episodi citati sono inevitabili, oppure sono solo la punta dell'iceberg, che è il complesso degli interessi del mercato. Si formano gruppi d'interesse speciale, cioè oligarchie accademiche auto-selezionate, che influenzano l'informazione clinica e scientifica.

Questo avviene in vari modi. Un modo tipico consiste nel pubblicare un supplemento speciale di una rivista per pubblicizzare un nuovo farmaco; il fatto che che tali articoli sono raramente "peer-reviewed", sono scientificamente più scadenti di quelli pubblicati regolarmente, e che gli autori spesso vengono pagati, non è trasparente e può trarre in inganno i lettori. Pare che sia possibile anche "comprare" un editoriale, e pubblicità fuorviante sembra sia la regola. Ma questo è solo la punta dell'iceberg più ovvia.

Membri dei gruppi d'interesse controllati dall'industria, spesso occupano posizioni di leadership nelle redazioni delle riviste mediche e nei consigli d'amministrazione d'istituti di ricerca non-per-lucro. In qualità di consulenti e recensori, hanno il compito di sistematicamente sopprimere le informazioni che possano danneggiare i loro interessi speciali. È risaputo che importanti ricerche non vengono mai pubblicate, il che danneggia la cosiddetta medicina fondata sull'evidenza; meno note sono le difficoltà a venir pubblicati, dei ricercatori che vanno contro corrente. I convegni, i simposi, e specialmente le riunioni delle società professionali, sono il mezzo più potente di esercitare lo strapotere da parte di queste oligarchie accademiche controllate dalle corporazioni.

In un altro scritto ho parlato dei "prodigal experts" che caratterizzano questa pratica. La sorte di una delle più importanti ricerche sulla psicoterapia dei disturbi da panico è indicativa del grado di ostracismo vendicativo che tocca a chi non si adegua alle direttive del potere. Il pericolo è ovvio. La comunità scientifica si priva di una riserva di esperti disinteressati, che potrebbero essere consultati dagli organi legislativi del governo sulla sicurezza ed efficacia di trattamenti, sui rischi delle sostanze chimiche e sulla non-nocività di tecnologie. Costoro trovano sempre maggiori difficoltà a trovare finanziamenti per la ricerca e ottenere visibilità ai convegni e sulle pubblicazioni. Il recente scandalo riguardante la corruzione della FDA (l'agenzia governativa degli Stati Uniti preposta al controllo sui farmaci), è un chiaro esempio di questo pericolo. Non è che gli esperti disinteressati siano una specie estinta, come le agenzie vorrebbero farci credere. Il fatto è che essi vengono emarginati da chi controlla gli interessi delle multinazionali dentro le istituzioni pubbliche. Cos'è peggio: che un ricercatore di un gruppo d'interesse speciale spedisca operatori in un'isola nel mar dei Caraibi per promuovere un certo prodotto, o che costui o colei contribuisca a formulare standard selettivi per le riviste di medicina e per le agenzie che finanziano la ricerca?

Il farsi di una contro-cultura

Il minimo che si possa fare perché la scienza mantenga credibilità è l'adozione di "disclosure policies" che rendano pubblici possibili conflitti d'interesse dei ricercatori. Principi che cominciano ad essere sottoscritti da diverse pubblicazioni mediche, inclusa Psychotherapy and Psychisomatics, e nei convegni delle associazioni professionali nel Nord America. Lo stesso non si può ancora dire per l'Europa. Quanto si dovrà aspettare prima che l'European College of Neuropsychipharmacology o la Association of European Psychiatrists adottino "disclosure rules"? È curioso come tale requisito minimo non venga adottato fino in fondo. L'importanza di conflitto d'interessi finanziari e no nei recensori di articoli è stata ribadita. In questa rivista tutti i recensori, sia che siano membri del comitato di redazione o no, devono rivelare ogni potenziale conflitto d'interessi nei loro commenti. Ed ora lo richiediamo anche per i direttori. Ma quanti altri lo richiedono?

(...) Ma non basta. Certamente, la contro-cultura per sfidare i valori convenzionali della società tecnocratica di cui Roszak parlava nel '68, è ormai obsoleta. Ma nuove forze alternative emergono, specialmente contro le multinazionali, il loro impatto sull'ecologia e l'equilibrio tra paesi sviluppati e in via di sviluppo (il movimento di Seattle).

Un efficace controllo del problema - oltre a "disclosure policies" - può nascere dai seguenti sviluppi:

  1. All'interno di ciascun campo specifico, è facile riconoscere gruppi di speciale interesse. Detengono il potere e controllano il campo. Che fare? Come i consumatori alternativi, a livello individuale uno può rifiutarsi di partecipare ai convegni. E i membri delle associazioni professionali che vi partecipano dovrebbero essere in grado di valutare l'influenza dell'industria farmaceutica usando appositi questionari e manifestando il proprio dissenso (la posta elettronica è utilissima).
  2. È importante che chi vuole usare la propria testa, medici e ricercatori, non sia solo. Il sito www.nofreelunch.org è un esempio di questo tipo di resistenza. Pubblicazioni come Psychotherapy and Psychosomatics, il Western Journal of Medicine e l'International Journal of Risk and Safety in Medicine sono leaders nella libertà di pensiero in questo campo, che si tratti dell'abuso di medicinali antidepressivi, agenti contro l'ipertensione, o terapie ormonali in menopausa. È importante che non siano solo in pochi a condividere idee critiche, come partecipare a convegni non sponsorizzati.
  3. La formulazione di specifiche regole per l'integrità nella scienza da parte delle università e di agenzie finanziatrici.
  4. Altro passo importante è la creazione, in ciascun campo, di comitati di revisori indipendenti per esaminare la questione del conflitto d'interessi. Potrebbero fornire "peer support" sia agli autori che ai direttori di pubblicazioni, ben oltre il generico, se non ridicolo, incoraggiamento a registrare le ricerche non pubblicate.
  5. Che il grande pubblico sia interessato ai problemi di conflitto d'interessi è ampiamente dimostrato dal successo commerciale di libri come "Prozac Backlash", il dovuto antidoto a "Listening to Prozac"; e anche chi critica tali libri dovrebbe rivelare i propri conflitti d'interesse. Le associazioni dei consumatori devono ancora rendersi conto dell'importanza della stampa in questa faccenda. Fa eccezione un gruppo di consumatori inglesi, che ha portato avanti una coraggiosa battaglia sui rischi per i consumatori di antidepressivi.
  6. Il farsi di questa contro cultura, in cui la società civile dovrà giocare un ruolo sempre maggiore, ha a che vedere col rapporto tra salute e malattia. Nell'eccellente libro "Biology as Ideology", Lewontin mostra come la pratica della medicina, fuorviata dalla propaganda di determinati farmaci, è dominata da una ideologia che ignora la complessità della scienza. Si arriva a "trattare" i bambini vivaci, con farmaci di cui si ignorano gli effetti che possono avere sul bambino diventato adulto. Dato il clima di una medicina praticamente controllata dalle multinazionali, non sarà facile lottare per l'integrità scientifica nella ricerca. I direttori delle riviste scientifiche hanno un compito difficile, e come tutti coloro che desiderano contribuire al farsi di questa contro cultura, devono essere preparati alla rappresaglia. D'altra parte, se non si vuole che i ricercatori clinici diventino dei commessi viaggiatori (e purtroppo lo scopo di molti convegni professionali è apparentemente quello di "vendere" i partecipanti agli sponsors), occorre agire per proteggere la salute della società. Così facendo si difende anche la loro libertà intellettuale.